homaaxel (homaaxel) wrote,
homaaxel
homaaxel

Categories:

Психотерапия горя: новые подходы

Я пошуршала всем Фейсбуком и вытащила все лекции Ольги Малининой на тему горя, утраты, смерти и горевания. Это было непросто.

Первая часть - историческая, об этапах развития в психологии теоретических представлений о горевании и о том, как работали с потерями раньше - https://www.facebook.com/olga.malinina.3/posts/2362201133902405.

Дорогие коллеги, я тут недавно по учебе писала реферат по психотерапии горя и нашла много интересного. Неожиданно для себя я выяснила, что вообще уже существует четвертая волна по концептуализации горя и за рубежом наши коллеги давно отбросили старые подходы к работе с потерями и утрами, а мы (я так точно) все цепляемся за стадии горевания, необходимость отпускания и сроки "нормального" проживания горя.

Я наметила серию постов для соц.сетей из того материала, что я нашла. Мне хочется с вами поделится этими находками и анализом своего опыта, как клиентского, так и терапевтического. Хотелось бы в ответ услышать ваше мнение и узнать ваши мысли по этой проблематике.

Первая часть - историческая. Здесь я расскажу об этапах развития в психологии теоретических представлений о горевании и о том, как работали с потерями раньше.


Первая волна. Конечно, психоанализ и Фрейд с его работой "Печаль и меланхолия". Эссе увидело свет в 1917 году и собственно с этого момента началось научное изучение горя. Автор рассматривал горе отдельно от депрессии и считал его особенным психическим состоянием. Также он ввел термин "работа горя".

З.Фрейд рассматривал переживание горя через привязанность либидо в утраченном объекте и потерей этого объекта. Он считал, что личность в этот момент проделывает работу печали. Она создает сильную душевную боль, но благодаря ей «Я» снова становится свободным. После завершения этой работы человек может заново построить новые отношения и возобновить повседневную жизнь. Энергия либидо таким образом переносится на новый объект взамен утраченного.

Работа горя рассматривалась как эмоциональный катарсис, в котором скорбящий должен был освободиться от своего горя и двигаться вперед, оставив прошлое позади. В этот момент возникла и долгое время поддерживалась концепция, что горюющий должен выразить и прожить свои эмоции, связанные с утратой, а также сепарироваться с ушедшим для новой жизни.

Вторая волна. Эрих Линдеманн и его работа "Клиника острого горя", вышедшая в 1944 году. Он проделал колоссальный труд по изучении реакций людей в состоянии острого горя, выявил разные его формы и первым ввел в обиход стадии переживания утраты.

Он выделял в своих трудах следующие положения:

1. Острое горе - это специфический синдром, характеризующийся определенной психологической и соматической симптоматикой.
2. Острое горе обычно возникает сразу же после кризисного события, но может быть и отсроченным во времени. Также оно может не проявляться явным образом или же проявляться в виде чрезмерной реакции.
3. Может случаться так, что вместо типичного синдрома у переживающего горе наблюдается искажённая картина. Но каждая из них может представлять один из аспектов синдрома.
4. Эти искажённые переживания горя могут быть изменены и трансформированы в нормальную реакцию горя, которая сопровождается разрешением, высвобождением непрожитых эмоций.
Э. Линдеманн выделил основные признаки горя: физическое страдание, поглощённость образом умершего, вина, враждебные реакции, утрата моделей поведения.

Также он рассмотрел и представил пять форм горя:

1. Искаженные реакции горя. Это тяжело болезненные реакции, носящие защитный характер. Они связаны с нежеланием или субъективной невозможностью осознать реальность потери, принять болезненные чувства и переживания в связи со случившимся.
2. Хроническое или преувеличенное горе. Это состояние, когда симптомы усиливаются или затягиваются во времени.
3. Отсроченное или запаздывающее горе. Проявляется, когда по каким-то причинам человек не может открыто переживать свое горе и симптомы горя осознаются и проживаются им спустя какое-то время по нормальному сценарию.
4. Подавленное или сдержанное горе. Процесс горевания маскируется, подавляется, в связи с чем через какое-то время проявляется в психосоматических заболеваниях.
5. Предвосхищающее горе. Процесс горевания в данном случае начинается до факта самой утраты из-за страха смерти или потери близкого человека.

Э. Линдеманн также выделил 4 стадии проживания горя:

1. Шок: переживающий утрату не понимает или с трудом осознает, что случилось. Он чувствует оцепенение, ошеломление, шок.
2. Протест и тоска: утративший ощущает напряжение и раздражение. Все рядом напоминает об ушедшем. Иногда на этой стадии может наблюдаться феномен «ложного узнавания», когда возникает иллюзорное переживания присутствия умершего, узнавания его среди других и т.д.
3. Дезорганизация и страдание: четкое осознание факта утраты и переживание душевной боли в связи с ним, могут присутствовать депрессивные симптомы.
4. Отделение и реорганизация: сепарация от потерянного объекта, возможность создавать новые отношения и восстановление прежней жизни.

В это время закрепляется идея о "нормальном" и "патологическом" горевании. Последнее возникает в случае подавления горя, поэтому участие консультанта или врача может способствовать облегчению выражения клиентом своих переживаний. Это помогает, по мнению Линдеманна, вылечить патологическое состояние неспособности прожить до конца процесс горевания.

Третья волна. В этот период основной упор делается на стадиях проживания горя. Представители: Э. Кюблер-Росс, Дж. Боулби, Дж. Ворден и сюда же можно включить и нашего Василюка Ф.Е.

Итак, рассмотрим их всех. Дж. Боулби имел схожие с З. Фрейдом взгляды на горевание. Он считал, что при потере близкого человека происходит потеря объекта привязанности, а процесс переживания горя будет сходен с пережитым детским опытом отношений со значимым взрослым.

Боулби разработал теорию привязанности, в которой он ввел понятие «поведение привязанности». Оно представляет собой инстинктивное поведение, формирующееся в период младенчества и имеющее цель получить близость с материнской фигурой. Поэтому, по его мнению, у утративших и появляется чувство гнева в первое время после потери объекта привязанности.

Как и Фрейд, он вводит понятие печали, называя ее "хронической печалью", которая проходит через определенное время. Весь процесс горевания является отражением феномена потери объекта привязанности - от попыток его вернуть до смирения с безвозвратностью утраты.

Дж. Ворден описал симптомы физиологического переживания горя. Он выявил их и описал в процессе обследования большого числа своих клиентов. Основные симптомы таковы: тянущее чувство в животе, сжатие грудной клетки, сжатие в горле, повышенная чувствительность к шуму, все кажется ирреальным, короткое дыхание, слабость в мышцах, недостаток сил, сухость во рту.

В своей книге «Консультирование и терапия горя» Дж. Ворден предлагает свой способ работы с утратой. Он считает, что горюющий должен проживать горе через четыре задачи, выполнение которых может говорить о завершении работы горевания:

1. Признать факт потери;
2. Пережить боль потери;
3. Наладить окружение, в котором ощущается отсутствие умершего;
4. Выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить.

В отечественной психологии проблему горевания изучал Василюк Федор Ефимович. Он предложил в данном контексте две парадигмы:

1. Парадигма забвения. Это потребность в максимальном отрыве и отделении от образа ушедшего человека.
2. Парадигма памятования. Этот процесс включает в себя две составляющие: трансформация и переструктурирование отношений с ушедшим и создание нового образа «Я» того, кто переживает потерю.

Василюк Ф. Е. выделил пять стадий переживания горя:

1. Шок и оцепенение.
2. Поиск
3. Острое горе.
4. Остаточные толчки и реорганизация.
5. Завершение.

Он определял работу горя как постепенный переход горюющего из этапа пребывания в прошлом, где жив объект утраты, в настоящее. Этот процесс обуславливается поиском новых символических ролей для ушедшего и выстраиванием другого смысла отношений с ним в текущем моменте. Горевание помогает проанализировать прошлые отношения, заново выстроить воспоминания об образе умершего, найти новые смыслы и породить актуальную роль ушедшего в настоящем.

Также важной вехой в изучении процесса горевания стало исследование Э. Кюблер-Росс. Она исследовала особенности процесса переживания человека собственного ухода, а также реакции его родственников и близких на умирание. В результате она предложила концепцию психологических стадий умирания.

Этих стадий пять:

1. Отрицание.
2. Гнев, озлобленность.
3. Стадия переговоров, торги.
4. Депрессия.
5. Адаптация, принятие.

Позже эту концепцию расширили для описания переживания утраты вообще, не обязательно связанной со смертью. Эти периоды теперь рассматриваются как последовательное решение духовно-психологических задач при переживании кризиса, потери и т.д., вплоть до задачи раннего пробуждения по утрам: отрицание, гнев, торг, смирение, кофе.

В настоящий момент современные зарубежные исследователи не разделяют процесс горевания на какие-либо стадии, а рассматривают по отдельности определенный вид потери: потеря ребенка, супруга или партнера, родителя, друга, сиблинга, домашнего животного, суицид.

Также сейчас большое значение придается исследованиям индивидуальных стилей горевания, важности сохранения связи с ушедшим, особенностям личных реакций, обусловленных культурными, социальными и прочими контекстами.
Но о четвертой волне, то есть о том, как работают с горем сейчас и какие новые подходы используются нашими коллегами за рубежом, расскажу в следующий раз.

Вторая часть - Резюме по концепциям горевания в психотерапии. Индивидуальный стиль горевания. https://www.facebook.com/olga.malinina.3/posts/2373896349399550.


В прошлом посте мы выяснили, что три предыдущих периода развития в психологии представлений о горевании дали нам следующие концепции:

1.Острое горе - это специфический синдром, характеризующийся определенной психологической и соматической симптоматикой, возникающее в результате утраты или кризисного события.
2.Горе может проживаться нормально или в патологическом варианте. В последнем случае наблюдается искаженное, отсроченное, хроническое, подавленное, преждевременное горе.
3.Для нормального переживания горя человеку необходим эмоциональный катарсис, то есть высвобождение всех эмоциональных состояний, в том числе застрявших и трудно выражаемых.
4.Существует процесс горевания, в результате которого горюющий переживает свою потерю и адаптируется к ней.
5.Горевание состоит из нескольких стадий, которые последовательно проживаются скорбящим. Обычно это шок, гнев/тоска, поиск/компромисс, депрессия, сепарация/адаптация.
6.В нормальном процессе горевания скорбящий в итоге признает факт потери, отделяется от фигуры ушедшего, продолжает жить дальше, создавая иные отношения и новые смыслы. Освободившееся место после потери занимает нечто или некто другой.

Четвертая волна в чем-то соглашается с этими построениями, в чем-то нет. Если сказать одной фразой, в чем отличие новой волны от предыдущих, то слоганом будет «всё индивидуально». То есть исследователи говорят о комплексном и одновременно уникальном характере горевания у каждого человека.

Считается, что на человека в процессе проживания утраты влияют:

- социально-культурные особенности среды (у нас принято умершего хоронить, а у кого-то сжигать, на похороны обычно одеваются в черное или а где-то в белое);
- прошлый опыт (это моя первая утрата или я похоронил почти всех близких, обычно при потерях мне помогали справится занятия спортом, а кому-то нужно копаться в огороде);
- личностные особенности (кто-то очень экзальтировано реагирует на потерю, кто-то неэмоционален вообще, кому-то надо постоянно рассказывать о своем горе, кто-то молчит);
- система верований и ценностей (кто-то верит в жизнь после смерти и знает, что еще встретиться с умершим, а кто-то считает, что смерть - это конец всему);
- близкое окружение (в нашей семье принято горевать, собираться на поминках и вспоминать ушедшего, а у кого-то так не принято, кому-то близкие говорят: «нужно жить дальше, не распускайся и держись», а кого-то спрашивают: «что с тобой происходит и чем тебе помочь»);
- и т.д.

Поэтому психолог в своей работе должен учитывать множество контекстов и выстраивать работу со скорбящим, понимая, что существуют разные реакции на горе, основанные на индивидуальных и социально-культурных различиях.

Итак, какие концепции психотерапии потери есть сейчас:

1. Горе - индивидуальная реакция человека на потерю или острый кризис. Говорить о патологии горевания нет смысла, есть конкретный человек со своим особенным процессом горевания, которое по каким-то причинам проживается именно так. В его ситуации - это норма, возможно сильно отличающаяся от других случаев.
2. Существуют индивидуальные стили горевания. Кому-то полезно отреагировать свои эмоции, а кому-то нет. Консультант смотрит, кому из клиентов что помогает и предлагает работать именно так.
3. Стадии горевания существуют как абстрактная конструкция, которая не влияет на реальный процесс горевания. Кто-то их проходит именно так, как говорили когда-то исследователи, кто-то делает это частично, кто-то по несколько раз, а кто-то переживает нечто свое и чувствует совсем другие состояния. То есть консультант исходит из того, что нет универсальных и последовательных фаз горевания, а есть индивидуальный опыт скорби.
4. Продолжение отношений с умершим - это нормальная практика в процессе горевания, вариант адаптации к потере. Возвращение к обычной жизни возможно без окончательной сепарации с ушедшим.
5. Процесс горевания может сильно отличаться в зависимости от объекта потери и способа его ухода. Суицид близкого, хроническая болезнь ребенка, внезапная смерть партнера, ожидаемые похороны родителей - каждая из ситуаций имеет свои особенности в работе консультанта.

Информации много, поэтому буду выкладывать частями. Сегодня хочу поговорить о стилях горевания. Эту проблематику изучают Терри Мартин ( T.L. Martin) и Кеннет Дока (K.J. Doka), если кто-то найдет их в интернете, почитайте, может быть будет что добавить.

В своих работах они представили понятие «индивидуального стиля горевания», что подразумевает использование человеком когнитивных, поведенческих и эмоциональных стратегий для адаптации к потере. Они считают, что есть некоторый континуум, на одном конце которого находится «интуитивный стиль», а на другом - «инструментальный стиль», а между ними в разных пропорциях существуют «смешанные стили» горевания. Эти состояния отличаются внутренними особенностями проживания утраты и внешними проявлениями.

Интуитивный стиль - аффективный способ переживания горя. Горюющий выражает свои эмоции в полной мере, обостренно переживает утрату, старается разделить ее с другими людьми, чтобы справится со своей болью. Люди с этим стилем горевания могут достаточно длительное время выражать свои переживания после факта утраты.
Инструментальный стиль: когнитивно-поведенческий способ переживания горя. Горюющий сдержан в своих эмоциональных проявлениях, не выражает их открыто. Он переживают утрату через конкретные действия, пытаясь таким образом совладать с событием. Людям с таким стилем реагирования на потерю не помогает фокусировка на душевной боли, они обычно ориентированы на будущее, а не на проживание горя в настоящем времени. Они управляют своими эмоциями и предпочитают не переживать их открыто.

Смешанный стиль: сочетание интуитивного и инструментального стилей. Это самый распространенный стиль горевания. При нем человек одновременно демонстрирует пребывание то в одно, то в другом состоянии, осуществляя переход в зависимости от ситуации. То он невыносимо страдает от боли по своей потере и говорит, что не выдержит происходящего, то обсуждает, как распорядится наследством, то по прошествии многих лет обвиняет кого-то в утрате, заходясь в аффекте, то рассказывает смешные истории про умершего на похоронах.

Чем эти стили могут помочь нам, психологам, работающим с гореванием у клиентов? Сейчас будут мои мысли, возможно, у вас будут свои:

1. Обычно мы имеем дело с людьми, пришедшими выразить свои эмоции из-за своей потери, и как правило этот катарсис случается. У кого-то он бурный: с потоками слез, угроз, восклицаний, у кого-то тихий и почти незаметный. Кому-то необходимо раз за разом выражать накопившиеся эмоции в кабинете у психолога, а кому-то достаточно одной сессии. У людей с интуитивным стилем горевания будет много переживаний и перерабатываться они могут тоже долго. Условная норма «один-два года» для них не подходит.
Такие клиенты иногда приходят с запросом, что им нужно где-то плакать время от времени и переживать свое горе. Близкие уже устали от постоянного выражения эмоций, а у горюющего осталась потребность проживать потерю.

2. Но есть люди, которые не хотят таких катарсисов, им становится только хуже от постоянного фокусирования на их переживаниях. Они могут рассказывать истории о прошлой жизни с ушедшим, вспоминать о нем, решать проблемы, возникшие после утраты без погружения в эмоциональные пласты. Не всем клиентам необходим эмоциональный катарсис для освобождения от тяжелых внутренних переживаний. Им бывает достаточно обычного участия и внимательного слушания. Это их способ проживания потери: фокусирование на будущем и управление своим эмоциональным состоянием.
Такие клиенты могут прийти по чьей-то наводке: «мне сказали, что со мной что-то не так, раз я не плакал на похоронах». Они будут считать, что необходимо что-то чувствовать, а раз таких чувств нет, то надо их разбудить и выразить.

3. Сложнее всего понять, что нужно в данный момент человеку со смешанным типом. Он может нуждаться то в эмоциональном отреагировании, то в разговорах о том, что интересное его ждет впереди. С ним может сложиться ощущение, что человек «скачет» и не погружается в свое горевание до конца, но на самом деле, он так и проживает потерю: то так, то так.
Такие клиенты встречаются чаще всего и их запросы про горевание могут быть любыми: от депрессивных реакций до желания все закончить и жить дальше.

Авторы считают, что если человек по каким-то причинам не следует своему стилю горевания, то его процесс проживания утраты может стать патологическим. Они называют его "диссонансом" и выделяют три типа диссонирующих реакций:

- подавление чувств: горюющий старается скрыть свои переживания перед окружающими;
- управление имиджем: горюющий надевает на себя маску "правильного горевания", которая никак не отражает его реальные чувства;
- раскаяние: переживающий утрату ощущает себя больным, сумасшедшим, излишне черствым или эмоциональным по сравнению с общепринятой нормой;

Диссонанс может возникать в ответ на не соответствие социальным ролям, культурным нормам, традициям и ритуалам конкретной семьи.

В статье в качестве примера рассказывалось о священнике, который переживал смерть сына и не позволял себе показывать свою боль. По его мнению он должен был спокойнее относится к "уходу ребенка в объятия Бога" и корил себя за излишнюю скорбь. Консультант помог ему осознать свой стиль горевания как интуитивный, а также увидеть как социальные ожидания влияют на его горевание и выражение своих эмоций. Эти открытия помогли священнику: ушли психосоматические боли в груди, перестали снится кошмары, он стал с большей сострадательностью относится к самому себе и к своим переживаниям.

Это все. В следующий раз поговорим о важности сохранения связи с ушедшим для совладания с потерей.

Продолжение - https://homaaxel.livejournal.com/1568777.html.

Предыдущие части:

Психодраматическая техника "Встреча с умершим" - https://homaaxel.livejournal.com/1568219.html.

Бесправное горе - https://homaaxel.livejournal.com/1567921.html.
Tags: Психо, Стресс
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments